Mutuelle

Fonctionnement des remboursements de la Sécurité sociale

Dans cet article nous allons vous expliquer quelles sont les particularités du remboursement de la sécurité sociale. L’assurance maladie, financée par les cotisations, est chargée d’assurer les individus pour couvrir les frais liés aux soins et ainsi permettre aux personnes avec des difficultés financières d’y avoir accès. Pour calculer les remboursements de la sécurité sociale, de nombreuses règles qu’il est important de connaître ont été mises en place.

1- Qu’est-ce que la base de remboursement de la Sécurité sociale ?

Pour calculer le montant d’un remboursement, la Sécurité sociale fonctionne avec un montant de référence autrement appelé tarif de convention. Ce montant de référence est “la base de remboursement de la Sécurité sociale” (BRSS). Chaque soin et prestation, médicament et autre frais remboursé par la Sécurité sociale possède un tarif de convention fixé au préalable par la Caisse nationale d’Assurance maladie et l’État. La base de remboursement de la sécurité sociale va changer selon la spécialisation du professionnel de santé ou son secteur d’activité.

Si vous voulez en savoir plus sur la base de remboursement de la sécurité sociale : cliquez-ici

2- Quels sont les taux de remboursement de la Sécurité sociale ?

Le taux de remboursement de l’assurance maladie s’applique sur le tarif de référence pour calculer le montant du remboursement. Les différents taux de remboursement de la Sécurité sociale sont de :

  • 70% pour les actes médicaux
  • 60% pour les actes paramédicaux
  • 60% pour de petits appareils
  • 65% pour les frais de transport
  • 100 %, 65 %, 30 % ou 15 % pour les médicaments
  • 80 % pour les hospitalisations de moins de 30 jours

3- Faire le calcul du montant remboursé

Pour faire le calcul du remboursement vous devrez simplement appliquer la formule suivante :

Base de remboursement x Taux de remboursement = Montant remboursé

Le reste est à la charge du patient qui pourra se faire rembourser le reste s’ il possède une mutuelle qui le couvre sur le soin effectué. Cependant d’autres frais non remboursés peuvent s’ajouter en étant à la charge du patient.

Exemple de calcul de remboursement :

Pour une consultation chez un médecin généraliste du secteur 1, le tarif est de 25 euros et la base de remboursement de la sécurité sociale est de 25 euros. Avec un taux de remboursement à 70%, le calcul sera :

25 x 70% = 16,50 €

4- Les autres frais à prendre en compte

D’autres frais resteront à charge de l’assuré :

  • La participation forfaitaire
  • La franchise médicale
  • Le ticket modérateur
  • Un éventuel dépassement d’honoraires

Vous savez que certains de ces frais peuvent être à votre charge et qu’il sera important de ne pas les oublier.

5- Les délais de remboursement

Lorsque le patient se présente avec sa carte vitale

A partir du moment où le paiement est effectué, l’assuré recevra sous 5 jours le remboursement qu’il doit percevoir de la sécurité sociale sans devoir effectuer de démarches.   

Lorsque le patient ne présente pas directement sa carte vitale

La personne qui n’aura pas présenté sa carte vitale au moment de payer devra transmettre la feuille de soin qu’il aura signé à son organisme de Sécurité sociale pour qu’il puisse se faire rembourser en moins de 3 semaines. Si le remboursement de la Sécurité sociale n’arrive pas après les délais convenus, vous devrez contacter votre caisse de Sécurité sociale. 

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